《医宗金鉴》约成书于1742年，由吴谦主持整理总结清以前的中医学术成就。其中《外科心法要诀》由当时的御医祁宏源编纂。祁宏源为《外科大成》作者祁坤之孙。祁宏源在《外科大成》序中说“今上谕太医院判官吴谦等纂医宗金鉴一书，以源世外科医，钦命纂修。源识简学陋，何所与能，惟悉取先王父大成之意旨而敷扬之耳。”故后世认为《医宗金鉴》之《外科心法要诀》是以《外科大成》为蓝本写成。但是，笔者将《外科心法要诀》痔疮篇经与《外科大成》、《外科正宗》等医籍比对，略有异议，简述如下。

1、关于痔漏的概念

《医宗金鉴》的痔疮篇包括痔与肛漏。开篇即有“此证系肛门生疮，有生于肛门内者，有生于肛门外者。初起成儡，不破者为痔，易治；破溃而出脓血，黄水浸淫，淋漓久不止者为漏，难痊。”

考《外科大成》痔漏篇，已将痔漏清晰分开，沿用赵真子家传的本的“二十四痔”及肛漏的“漏有八”的说法。与《医宗金鉴》完全不同。

再看《外科正宗》有“久则崩溃成漏，新则坠重刺疼，甚者粪从孔出，血从窍流，气血日有所伤，形容渐有所削，若不早治，终能伤人”的说法，与《医宗金鉴》颇为相似。

上溯到金元以前，最为普遍的说法是痔久不愈成漏。如《儒门事亲》有痔“不愈，变为漏”；《兰室秘藏》有“痔疾若破，谓之痔漏”；《东垣十书》有患痔疾若“稍纵嗜欲，腐溃脓血，或逗留淫汁，岁月已深，旁穿窍穴，即变痔漏”；《丹溪心法》有“诸痔久不愈，必至穿穴为漏”；《永类钤方》有“五痔，久不治，则成漏”等。可见《医宗金鉴》痔疮采用通行的说法。

2、关于痔漏的分类

《医宗金鉴》认为痔疮的各种名称均“名因形起”，当时有二十四种分类。但从二十四痔图的名称却与《外科大成》列赵真子家传本的“二十四痔”差别较大，详见表1，也不能说明是沿用的《外科大成》说法。表1元明清不同时期二十四痔比较表

同时，更加强调这种分类临床意义并不大，主要还是按病因病机分类的观点。故在原书中并没有像《外科大成》那样，对二十四痔详细描述。

3、关于痔疮的病因病机

《医宗金鉴》认为痔疮的发病之因“总不外乎醉饱入房，筋脉横解，精气脱泄，热毒乘虚下注；或忧思太过，蕴积热毒，愤郁之气，致生风、湿、燥、热，四气相合而成。”并将临床症状进一步分析，认为“如结肿胀闷成块者，湿盛也；结肿痛如火燎，二便闭者，大肠、小肠热盛也；结肿多痒者，风盛也；肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也。”

《外科大成》论痔漏的发病机理说“予阅内经惟云：因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔，盖为饱食则伤脾土，脾土伤则不能荣养肺金，肺金失养，则肝木无制，而生心火，侮肺金克脾土，于是可所胜而侮所不胜也，然饱食而成此症者，必有其因，其因惟何，盖因饱食之后，或暴怒，或努力，或枯坐，或酒色妇人或产难，小儿或夜啼等因，致使气血纵横，经络交错，流注肛门而成此痔矣”，其按脏腑五行的说法，盖采用《兰室秘藏》的说法，但并未在《医宗金鉴》中被采用。症状分析“如其肿者湿也，痛者火也，痒者风也，闭结者燥也。”基本相同。

考《兰室秘藏》在论述秦艽苍术汤时有“大肠头成块者，湿也；作大痛者，风也；若大便燥结者，主病兼受火邪，热结不通也。”可见其观点可能源于金元的该种说法。《医宗金鉴》最大的特点是将各种症状综合分析，更加适合临床。特别是“肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也”成为现代肛裂分析诊治的主要中医依据。

4、关于痔漏的证候

(1)以肿块为主要症状的痔疮描述为“结肿胀闷成块”、“结肿痛如火燎”、“结肿多痒”、“坚硬”、“顶大蒂小”、“顶小蒂大”，也有“内痔不出”。

(2)以便秘为主要症状的痔疮：描述为“二便闭”、“肛门围绕，折纹破裂，便结”。

(3)以便血为主要症状的痔疮：描述为“血箭痔，生于肛门或里或外，堵塞坠胀，每逢大便用力，则鲜血急流如箭”可在“粪前粪后”；“肠风下血，点滴而出”有“粪前”和“粪后”出血的区别，为酒毒，进一步发展，可出现“唇白，面色萎黄，四肢无力”的气血两虚症状。

(4)以疼痛为主要症状的痔疮：从“俱用止痛如神汤”可知。

(5)勤苦劳役，负重远行，以致气血交错而生痔。

(6)有产后用力太过而生痔。

(7)有久泻、久痢而生痔。

(8)有久患痔而后咳嗽者，取效甚难。

(9)久病咳嗽而后生痔者，多致不救。”

(10)痔已通肠，污从漏孔出。

(11)漏有管。